È stata recentemente pubblicata una revisione sistematica della letteratura di Calafiore et al. che si proponeva di valutare l’efficacia delle modalità di esercizio terapeutico più efficaci nel ridurre la sintomatologia dolorosa della cervicalgia cronica non specifica (Chronic Non-Specific Neck Pain, CNSNP), un disturbo muscoloscheletrico ad alta prevalenza nella popolazione generale, associato a disabilità significativa, che comporta un crescente ricorso alle cure mediche, costi ingenti per la società e un elevato numero di giornate lavorative perse. In questa revisione sistematica gli autori hanno utilizzato un innovativo approccio statistico, la network metanalysis (NMA), che permetteva di valutare più interventi combinati in una sola analisi.
La selezione degli studi randomizzati controllati (RCT) era avvenuta attraverso l’utilizzo di diversi database (PubMed, Scopus e Web of Science) ricercando articoli pubblicati dal 1° gennaio 2010 al 31 gennaio 2024.
Sono stati selezionati pazienti affetti da CNSNP sottoposti ad interventi basati su tecniche manuali (MT) come manipolazioni e mobilizzazioni del rachide cervicale; esercizio terapeutico (TE) come stretching, esercizi isometrici di rinforzo, esercizi di stabilizzazione cervicale, esercizi per i flessori profondi del collo, esercizi sensomotori, sia come trattamenti singoli o che in combinazione con terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Questi pazienti sono stati confrontati con gruppi sottoposti a vigile attesa, trattamenti sham, fisioterapia convenzionale (esercizi non specifici), terapia medica. La principale misura di outcome è stata l’intensità del dolore, utilizzando varie scale di valutazione, in primis la Scala Analogica Visiva (VAS).
Il primo screening aveva identificato oltre 14 mila studi, dei quali 10.852 erano stati considerati idonei in base allo screening del titolo e dell’abstract, e 10.557 articoli erano stati esclusi dopo la lettura del full text. Al termine della selezione gli autori avevano incluso 11 RCT, per un totale di 662 individui, di cui 333 assegnati al gruppo di intervento e 329 inclusi nel gruppo di controllo.
Per quanto riguardava il rischio di bias, nel complesso tre RCT (27,2%) avevano mostrato un basso rischio di bias, sei (54,5%) avevano mostrato alcune preoccupazioni nella valutazione dei bias e due (19%) un alto rischio.
- Esercizio terapeutico associato a Tecniche manuali: Questa associazione era stata valutata da cinque RCT, dei quali uno non mostrava differenze significative rispetto alla MT da sola alla scala VAS; Quattro di questi invece, mostravano differenze significative nella riduzione del dolore rispetto all’esercizio terapeutico da solo, in tutti i casi superiori ad 1.5 cm raggiungendo la soglia della differenza minima clinicamente significativa (MCID) per la scala VAS.
- Esercizio terapeutico associato a Terapia cognitivo-comportamentale: Tre RCT avevano indagato questa associazione, ma solo uno di questi aveva trovato risultati migliori nella riduzione del dolore alla fine del trattamento rispetto all’esercizio terapeutico da solo (5,9±2,1 vs 3,7 rispetto a 5,4±2,1 vs 4,4 alla scala VAS, p=0,04).
- Esercizio terapeutico rispetto ad esercizi non specifici o alla vigile attesa: Tre RCT avevano valutato l’esercizio terapeutico da solo, in due casi rispetto esercizi non specifici, ed in uno rispetto alla vigile attesa e tutti ne avevano mostrato la superiorità nel controllo del dolore alla VAS al termine del trattamento.
- Network metanalysis: Questa revisione sistematica con NMA mirava a valutare sistematicamente gli effetti di diverse tecniche di terapia manuale ed esercizio terapeutico nei pazienti con CNSNP. Quando due interventi erano stati confrontati da almeno uno studio clinico randomizzato controllato, era stato possibile fornire evidenze dirette. La NMA inoltre attraverso una rete di interventi simili, ha permesso l’analisi degli effetti combinati (diretti e indiretti) delle metodiche indagate.Gli autori hanno classificato tutti gli interventi in una classifica netta e i trattamenti sono stati posizionati in un grafico. Secondo i risultati di questa analisi, la combinazione di TE più MT ha dimostrato la più alta probabilità di essere la migliore scelta disponibile (probabilità del 91%), seguita dalla MT da sola (68%) e dalla TE più TCC (65%).
Questo studio ha fornito evidenze di efficacia di tutte le metodiche analizzate in pazienti con CNSNP. Più specificamente, si è verificata una diminuzione dell’intensità del dolore dopo la combinazione di TE e MT [-2,67 (-4,19, -1,30)], MT come trattamento singolo [-2,21 (-4,42, -0,0426]), combinazione di TE e TCC [-2,05 (-3,63, -0,413] e TE come trattamento singolo [-1,10 (-2,37, -0,159].
La combinazione di diversi approcci terapeutici o comunque una terapia multimodale può avere un effetto migliore sulla riduzione del dolore rispetto ad approcci singoli o generici. Tuttavia in letteratura vi è una mancanza di specificità del tipo di esercizio, il che ostacola l’individuazione dell’approccio più efficace. Non sono ancora chiari i meccanismi attraverso cui queste metodiche potrebbero agire, anche se potrebbero essere correlati alla riduzione dell’ischemia locale, alla stimolazione della propriocezione, e all’ azione sulle strutture connettivali. Gli autori concludono mettendo un punto sulla scarsa qualità degli RCT in letteratura, e auspicano nuovi e rigorosi RCT allo scopo di migliorare le conoscenze sull’efficacia della MT e della fisioterapia come trattamento conservativo per il sollievo dal dolore nei pazienti con CNSNP.
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Alessandro de Sire
Professore Associato di Medicina Fisica e Riabilitativa
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università “Magna Graecia” di Catanzaro
Coordinatore Nazionale della Sezione OrtoMed Giovani
Articolo recensito:
Calafiore D, Marotta N, Longo UG, Vecchio M, Zito R, Lippi L, Ferraro F, Invernizzi M, Ammendolia A, de Sire A. The efficacy of manual therapy and therapeutic exercise for reducing chronic non-specific neck pain: A systematic review and meta-analysis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jan 26:10538127241304110. doi: 10.1177/10538127241304110.