L’ipofosfatemia legata al cromosoma X (XLH) è una malattia rara ereditaria, causata da mutazioni inattivanti del gene PHEX, che portano a un eccesso di FGF23 e conseguente fosfaturia, ipofosfatemia e ridotta sintesi di 1,25-diidrossivitamina D. L’effetto combinato di queste alterazioni biochimiche si traduce in un difetto cronico di mineralizzazione ossea, che rappresenta il nucleo patogenetico della malattia e determina la comparsa di rachitismo nei bambini e osteomalacia negli adulti. A questo quadro si associano deformità scheletriche, dolore muscoloscheletrico, bassa statura, complicanze articolari e manifestazioni odontoiatriche specifiche. Per questo, la gestione clinica dei pazienti con XLH richiede un monitoraggio continuo e multidisciplinare, adattato all’età e allo stato fisiologico del paziente. L’editoriale pubblicato nel Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (marzo 2025) riporta un’indagine internazionale sulle pratiche cliniche adottate per il monitoraggio di pazienti pediatrici, adulti e donne in gravidanza con XLH. I risultati mostrano strategie comuni nel controllo biochimico di base, ma una forte eterogeneità nella gestione degli aspetti articolari, in particolare dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), e odontoiatrici, spesso correlati al persistente difetto di mineralizzazione. Nei bambini, la diagnosi di XLH si basa su un profilo biochimico caratteristico: fosfato sierico ridotto, aumento della fosfatasi alcalina, PTH normale o lievemente aumentato, calcio generalmente normale, ridotta concentrazione di 1,25(OH)₂D. Tutti gli esperti concordano sulla necessità di eseguire questi esami alla diagnosi. Le alterazioni osservate riflettono il difetto di mineralizzazione ossea, che si manifesta clinicamente con rachitismo, ritardo della crescita e deformità degli arti. Per valutare questi segni, sono comunemente eseguite radiografie di polsi e arti inferiori. La valutazione auxologica è un altro aspetto imprescindibile per monitorare l’effetto del trattamento sulla crescita.
Dal punto di vista articolare, l’indagine mostra che l’ATM è una sede potenzialmente coinvolta sin dall’infanzia, ma solo una minoranza degli esperti effettua una valutazione sistematica di questa articolazione nei bambini. In alcuni casi viene eseguito un esame clinico (dolore, apertura mandibolare, rumori articolari), ma raramente si ricorre a imaging specifico, se non in presenza di sintomatologia evidente. Questo può portare a una sottodiagnosi di disfunzioni precoci dell’ATM, potenzialmente aggravate nel tempo dalla persistente anomalia strutturale dell’osso. In ambito odontoiatrico, invece, l’approccio è più proattivo. I bambini con XLH sono notoriamente soggetti ad ascessi dentali spontanei dovuti a difetti della dentina e dello smalto, espressioni dirette del difetto di mineralizzazione. La maggioranza degli esperti raccomanda una prima visita odontoiatrica tra i 4 e i 5 anni, anche in assenza di sintomi. Alcuni suggeriscono l’uso di radiografie dentarie (RX endorali, ortopantomografie) per individuare anomalie della dentizione permanente e prevenire complicanze. Durante il follow-up, gli esami biochimici vengono ripetuti ogni 3–6 mesi, e si mantengono controlli odontoiatrici regolari. Anche il monitoraggio dell’ATM, pur consigliato, resta poco sistematico in questa fascia d’età. In età adulta, le manifestazioni cliniche della malattia sono spesso la conseguenza del difetto di mineralizzazione cronico non completamente corretto durante l’infanzia. Dolore osseo, pseudofratture, entesopatie e artrosi sono comuni, come pure le disfunzioni dell’ATM. Tuttavia, l’indagine evidenzia che anche negli adulti solo una minoranza degli specialisti effettua una valutazione articolare funzionale di routine. L’imaging (RMN o TC) viene usato soltanto in caso di sintomi severi o persistenti. Le alterazioni strutturali dell’ATM possono causare limitazioni funzionali significative, ma spesso rimangono non diagnosticate o sottovalutate. Anche le problematiche odontoiatriche persistono in età adulta. Gli esperti segnalano un’elevata incidenza di ascessi ricorrenti, perdita precoce dei denti e patologie parodontali, attribuibili alla qualità minerale ridotta della dentina e del cemento radicolare. Tuttavia, l’approccio al follow-up odontoiatrico è meno definito rispetto all’età pediatrica: le visite sono spesso episodiche, mirate alla gestione di complicanze, più che alla prevenzione. Alcuni centri effettuano controlli periodici con ortopantomografie, ma la frequenza e la sistematicità di queste valutazioni sono molto variabili. Durante la gravidanza, la gestione clinica dei pazienti con XLH si fa ancora più cauta. In assenza di linee guida condivise, gli esperti adottano un approccio conservativo. Gli esami biochimici di base (fosfato, calcio, PTH, vitamina D) vengono generalmente mantenuti, con attenzione alla stabilità del quadro metabolico e alla sicurezza fetale. Le indagini radiologiche sono fortemente limitate o evitate. Anche la valutazione dell’ATM è effettuata solo in caso di sintomi clinici evidenti, e sempre tramite esame clinico non invasivo. Lo stesso vale per l’ambito odontoiatrico: si evitano radiografie e trattamenti non urgenti, e ci si limita alla gestione di emergenze infettive o dolorose, rimandando gli altri interventi al periodo post-partum. Complessivamente, l’indagine mette in luce un panorama in cui il difetto di mineralizzazione ossea, responsabile delle principali complicanze scheletriche e dentarie della XLH, viene riconosciuto come centrale, ma non sempre seguito da una gestione articolare e odontoiatrica sistematica e uniforme. I bambini beneficiano di un approccio diagnostico più attento e organizzato, soprattutto in ambito odontoiatrico. Gli adulti, nonostante presentino complicanze articolari e dentarie importanti, ricevono controlli meno regolari. In gravidanza prevale la prudenza, con poche indicazioni formalizzate.
Appare evidente la necessità di sviluppare protocolli condivisi per il monitoraggio a lungo termine, che includano in modo strutturato la valutazione funzionale e strumentale dell’articolazione temporo-mandibolare, nonché la definizione di schemi di controllo odontoiatrico in tutte le fasce d’età. Considerato il ruolo patogenetico chiave del difetto di mineralizzazione, un approccio multidisciplinare e integrato è fondamentale per ridurre le complicanze e migliorare la qualità della vita dei pazienti con XLH.
Alessandro de Sire
Professore Associato di Medicina Fisica e Riabilitativa
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università “Magna Graecia” di Catanzaro
Coordinatore Nazionale della Sezione OrtoMed Giovani
Articolo recensito:
Ali DS, Alsarraf F, Alrob HA, Alexander RT, Almoulia A, Appelman-Dijkstra NM, Beck-Nielsen SS, Biosse-Duplan M, Brandi ML, Carpenter TO, Chaussain C, Cohen-Solal M, Crowley RK, Dandurand K, Florenzano P, Gagnon C, Goodyer P, Grimbly C, Hussein S, Imel EA, Jan de Beur SM, Javaid MK, Lehman A, Lems WF, Lewiecki EM, McDonnell C, Mirza RD, Morgante E, Portale AA, Rhee Y, Siggelkow H, Tosi LL, Ward LM, Guyatt G, Khan AA. Current Practices in Monitoring Children and Adults With X-linked Hypophosphatemia: A Global Survey of Expert Experience. J Clin Endocrinol Metab. 2025 Jun 17;110(7):e2347-e2361. doi: 10.1210/clinem/dgaf180.