Efficacia delle infiltrazioni intra-articolari con acido ialuronico in pazienti con artrosi gleno-omerale

L’artrosi gleno-omerale sintomatica è una condizione anatomo-clinica che comporta dolore, riduzione dell’escursione articolare (ROM, range of motion) della spalla e limitazione delle attività quotidiane con conseguente riduzione dell’autonomia personale e della qualità della vita. Questa condizione ha un notevole impatto sulla spesa sanitaria pubblica in quanto si stima che l’artrosi gleno-omerale primaria colpisca quasi un terzo della popolazione mondiale di età superiore ai 60 anni. Gli approcci terapeutici conservativi utilizzati prima dell’avvento dell’acido ialuronico prevedevano l’utilizzo di agenti fisici, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) assunti per via sistemica e steroidei intra-articolari per la gestione dell’infiammazione e del dolore, questi ultimi gravati dai noti effetti avversi legati al loro utilizzo. Pertanto, l’utilizzo dell’acido ialuronico è emerso come trattamento alternativo per la gestione non chirurgica dell’artrosi gleno-omerale. L’acido ialuronico ha proprietà analgesiche e condroprotettive e le soluzioni a base di questa molecola somministrate per via intra-articolare comprendono preparazioni a basso peso molecolare (500-730 kDa) e preparazioni ad alto peso molecolare (620-3200 kDa).

Una recente revisione sistematica della letteratura con meta-analisi condotta da Familiari et al. ha valutato le evidenze relative all’efficacia delle infiltrazioni intra-articolari di spalla con acido ialuronico sulla riduzione del dolore nei pazienti affetti da artrosi gleno-omerale. Sono stati inclusi 15 randomized controlled trial (RCT) che soddisfacevano i criteri di ammissibilità secondo il P.I.C.O utilizzato. In totale sono stati inclusi 1023 soggetti di cui 397 soggetti appartenenti al gruppo di controllo (non sottoposti a intervento, terapia fisica strumentale, iniezione intra-articolare di corticosteroidi e iniezione intra-articolare di plasma ricco di piastrine, PRP). Nei sette RCT in cui si prevedeva solo il gruppo di studio venivano effettuate infiltrazioni con preparazioni ad alto o basso peso molecolare praticate in singola, doppia o tripla iniezione ad intervalli di una settimana l’una dall’altra. In tutti gli RCT veniva dimostrato un miglioramento sul dolore secondo la Visual Analogue Scale (VAS) mantenuto fino a sei mesi o della funzionalità articolare della spalla. In tre RCT si prevedeva invece un braccio di intervento in cui si eseguivano una, tre o cinque iniezioni di acido ialuronico ogni 15 giorni abbinate ad un programma specifico di rieducazione motoria e un braccio di controllo in cui si prevedeva la sola fisioterapia. In tutti gli studi è stato dimostrato un effetto positivo maggiore in termini di riduzione del dolore e funzione articolare rispetto ai pazienti che ricevevano la sola rieducazione motoria. In 2 RCT il gruppo di studio prevedeva una o tre infiltrazioni intra-articolari con acido jaluronico ad intervalli di 7 giorni e il gruppo di controllo prevedeva infiltrazioni intra-articolari con un corticosteroide come il metilprednisolone acetato e il triamcinolone esacetonide.

Lo studio che prevedeva tre somministrazioni di acido ialuronico ha dimostrato un efficace sollievo dal dolore e un miglioramento della funzionalità della spalla. Nello studio che prevedeva una sola infiltrazione è stata osservata una riduzione della VAS in entrambi i gruppi, soprattutto nei casi di artrosi lieve e moderata che hanno ricevuto l’acido ialuronico, ma con un valore medio da 8,1 inizialmente a 4,9 dopo 6 mesi nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. Due RCT prevedevano un gruppo di intervento in cui si praticavano due o tre infiltrazioni con acido ialuronico ogni sette giorni e un gruppo di controllo in cui si praticavano infiltrazioni con soluzione salina tamponata con fosfato o non veniva effettuato alcun trattamento. Nello studio che prevedeva la soluzione salina come placebo non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nell’efficacia tra i gruppi probabilmente per gli effetti legati all’idrodistensione della capsula articolare. Nello studio in cui il braccio di controllo non prevedeva trattamento, il gruppo di intervento ha riportato una diminuzione significativa del punteggio Constant e un aumento della VAS. In un RCT è stata comparata una singola iniezione di acido ialuronico a basso peso molecolare con una singola iniezione di PRP, mostrando miglioramenti simili nel dolore, nella disabilità e nelle menomazioni funzionali senza differenze tra gli interventi. Sebbene le evidenze disponibili per la spalla siano limitate, il PRP con la sua capacità dimostrata di ridurre l’infiammazione articolare, diminuire la rottura della cartilagine, promuovere la riparazione dei tessuti e facilitare i processi di guarigione costituisce una valida alternativa alle infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico. Il risultato principale di questa indagine è che le infiltrazioni intra-articolari di acido jaluronico hanno determinato un miglioramento significativo del dolore e della funzione rispetto al basale e a un follow-up a breve termine fino a 6 mesi. Inoltre, in base ai risultati della meta-analisi, l’acido ialuronico sembra essere superiore a modalità alternative di trattamento non chirurgico come le iniezioni di corticosteroidi e al programma fisioterapico isolato per il trattamento del dolore nell’artrosi gleno-omerale.

Tuttavia, va notato che potrebbe esserci un potenziale effetto placebo legato alla somministrazione dell’acido ialuronico, poiché non è stato possibile dimostrare la superiorità dell’iniezione intra-articolare di quest’ultimo rispetto alle iniezioni di placebo. Sebbene il preciso meccanismo di funzionamento cellulare dell’acido ialuronico non sia ancora del tutto chiaro, è stato associato a proprietà analgesiche e condroprotettive che sono essenziali per comprenderne gli effetti clinici in un’articolazione non di carico come la spalla. Come parte del fluido sinoviale fisiologico, l’acido ialuronico svolge non solo funzioni meccaniche mantenendo la viscoelasticità del fluido sinoviale, ma anche funzioni condroprotettive e antinfiammatorie. Poiché la concentrazione di acido ialuronico nativo è ridotta a circa il 50% della sua concentrazione fisiologica nell’artrosi gleno-omerale, un’infiltrazione intra-articolare di acido jaluronico mostra un duplice effetto: meccanico immediato con riduzione della componente infiammatoria e condroprotettivo. Assolve la funzione di lubrificante durante i movimenti lenti aumentando la viscosità sinoviale e fornisce anche un assorbimento degli urti durante i movimenti rapidi e ad alta velocità grazie alla sua struttura di solido elastico. È stato inoltre dimostrato che le infiltrazioni di acido ialuronico riducono l’apoptosi dei condrociti e ne aumentano la proliferazione attraverso un meccanismo d’azione immunomodulante tramite la soppressione dell’espressione dell’IL-1β. Sebbene le prove preliminari attestino un’efficacia clinica superiore dell’acido ialuronico rispetto cortisone, è necessario un sostanziale aumento delle prove per avvalorare questa potenziale tesi.

In sintesi, mentre nell’artrosi del ginocchio esistono prove sostanziali che le infiltrazioni di acido ialuronico forniscano effetti benefici sul miglioramento dei sintomi, le prove preliminari di utilizzo di acido jaluronico nell’artrosi della spalla sono promettenti, ma non ancora definitive: ad oggi, sono ancora necessari ulteriori RCT, vista la mancanza di dati chiari sulla formulazione ottimale, sul numero di iniezioni e sull’intervallo di iniezione di acido ialuronico per i pazienti affetti da artrosi gleno-omerale. D’altra parte, siamo consapevoli che questa meta-analisi potrebbe essere utile per migliorare la conoscenza dell’argomento e per aiutare i ricercatori e i medici impegnati a contrastare il dolore e la disabilità nei pazienti affetti da artrosi di spalla.

Alessandro de Sire
Professore Associato di Medicina Fisica e Riabilitativa
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università “Magna Graecia” di Catanzaro
Coordinatore Nazionale della Sezione OrtoMed Giovani

Articolo recensito:
Familiari F, Ammendolia A, Rupp MC, Russo R, Pujia A, Montalcini T, Marotta N, Mercurio M, Galasso O, Millett PJ, Gasparini G, de Sire A. Efficacy of intra-articular injections of hyaluronic acid in patients with glenohumeral joint osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Res. 2023 Nov;41(11):2345-2358. doi: 10.1002/jor.25648.